мрт коленный сустав

CONSILIUM-MEDICUM :: Том 05/N 2/2003 начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта Том 05/N 2/2003 РЕВМАТОЛОГИЯ Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава Н.В.БунчукГУ Институт ревматологии РАМН, Москва В нашей предыдущей статье ("Consilium Medicum" 2002; 8) обсуждались диагностические критерии остеоартроза коленного сустава (ОКС). Были рекомендованы критерии М. Лекена, которые базируются на выявлении ограничений движений и/или болезненности при пассивном сгибании и разгибании коленного сустава и рентгенологических изменений: сужение щели (обязательный признак), краевые остеофиты, и (или) субхондральный склероз, мрт коленный сустав (или) субхондральные кисты (приложение 1). В этой статье будет рассмотрен вопрос о дифференциальной диагностике ОКС. Изложение этого вопроса разделено на две части, что, как нам представляется, соответствует клинической практике. Сначала рассматривается дифференциальная диагностика ОКС на ранней стадии, когда основное разграничительное значение имеет особый болевой синдром, так как рентгенологические изменения минимальны и ограничиваются, в основном, краевыми остеофитами. Затем будут обсуждены заболевания, разграничение с которыми требуется на более поздних стадиях ОКС, когда имеется весь комплекс рентгенологических изменений, характерных для остеоартроза. Дифференциальная диагностика ОКС на ранней стадии "Слабое место" критериев М.Лекена – неприменимость на ранней стадии ОКС. У таких пациентов болезненность при пассивных движениях (а тем более ограничения движений) в коленном суставе нередко отсутствует или непостоянна, мрт коленный сустав из рентгенологических признаков обнаруживаются только остеофиты. На этой стадии существует значительный шанс ошибиться в диагнозе ОКС вследствие того, что ни остеофиты, ни боль в области коленного сустава (или болезненность в нем) могут не иметь отношения к остеоартрозу. Известно, что краевые остеофиты в коленном суставе постепенно мрт коленный сустав бессимптомно появляются во второй половине жизни человека. Частота их обнаружения постепенно возрастает по мере старения, достигая примерно 50% в возрасте 70 лет и старше. Поэтому у пациентов старше 50 лет нецелесообразно делать "ставку" на краевые остеофиты как на опорный симптом в диагностике или дифференциальной диагностике ОКС. В предыдущей статье уже говорилось об отсутствии диагностической значимости остеофитов в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости, поскольку их возникновение зависит от физиологического старения скелета еще в большей степени, чем краевых остеофитов. Между тем диагностика ОКС на ранней стадии становится все более актуальной задачей в связи с существующими и разрабатывающимися средствами сдерживания прогрессирования остеоартроза. Решающее значение в этой связи имеет выявление кардинального признака остеоартроза, деструкции суставного хряща, с помощью артроскопии или качественно проведенной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следует однако отметить, что некоторые весьма существенные вопросы, касающиеся роли этих методов в диагностике ранней стадии остеоартроза, пока не решены. Так, неясно, какие изменения хряща могут быть отнесены к разряду безусловно связанных с остеоартрозом на ранней стадии, а какие нет. До последнего времени считалось, что изменения сустава при остеоартрозе необратимы мрт коленный сустав со временем обязательно прогрессируют, обратное их развитие описывалось как редчайшее исключение. Но в одном из МРТ-исследований, проведенных повторно (с интервалом в 2 года) у пациентов с хроническими болями в коленных суставах (преимущественно с ранней стадией остеоартроза), было показано, что изменения суставного хряща и субхондральной кости не только прогрессировали, увеличиваясь в числе и размерах, но не столь уж редко уменьшались и даже исчезали (T.Boegard мрт коленный сустав соавт.). Подобные противоречия выявляются мрт коленный сустав при знакомстве с артроскопическими исследованиями. Визуально наблюдаемые размягчение, отек и поверхностное разволокнение хряща относят и к типичным ранним признакам остеоартроза и одновременно к так называемой хондромаляции надколенника, локальной патологии, которая, по определению, никогда не переходит в остеоартроз мрт коленный сустав может спонтанно подвергаться обратному развитию с полным восстановлением хряща. Таким образом, диагностику ранней стадии ОКС, основывающуюся исключительно на данных артроскопии или МРТ, пока нельзя считать достоверной мрт коленный сустав апробированной. Приложение 1. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава (M.Lequesne, 1980) I. Ограничение мрт коленный сустав (или) болезненность при пассивном сгибании коленного сустава (сгибание в норме не менее 135°, разгибание – 0°). II. Сужение щели бедренно-большеберцовых или бедренно-надколенникового сустава. III. Остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты. Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков мрт коленный сустав исключении следующих заболеваний: Ишемический некроз кости Костная болезнь Педжета Хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия) Гемохроматоз Охроноз Гемофилия Артриты Инфекции сустава (в том числе туберкулез) Сустав Шарко (нейроартропатия) Пигментный виллезонодулярный синовит Хондроматоз Рис. 1. Схематическое изображение коленного сустава в боковой проекции. Рис. 2. Схематическое изображение бедренно-надколенникового сочленения в аксиальной проекции. Условные обозначения: K – латеральный феморопателлярный угол (образуется линией, соединяющей наиболее выступающие точки мыщелков бедренной кости мрт коленный сустав латеральной фасетки надколенника). Этот угол в норме открыт в латеральную сторону. Угол ASO – угол конгруэнтности надколенника. Образован биссектрисой угла MSL мрт коленный сустав линией, соединяющей точку S (наиболее глубокая часть межмыщелковой ямки) мрт коленный сустав точку, соответствующую середине гребня надколенника. В норме угол ASO составляет 6±8°. Угол MSL – угол межмыщелковой ямки. Образуется линиями, соединяющими наиболее выстоящие точки мыщелков с точкой, соответствующей наиболее глубокой части ямки. В норме составляет 137±6°. В связи с этим необходимо подчеркнуть обязательность адекватного стандартизированного рентгенологического исследования коленного сустава в тех случаях, когда подозревается ранняя стадия остеоартроза. Имеется в виду проведение рентгенографии коленных суставов в прямой проекции (в положении пациента стоя), в боковой проекции (в положении пациента лежа с согнутым на 20–35° суставом) мрт коленный сустав в аксиальной проекции. Правильные условия съемки нами описаны в предыдущей статье (приложение 2 на с.86). На рентгеновском снимке коленного сустава в боковой проекции кроме собственно бедренно-надколенникового сустава оценивается высота стояния надколенника мрт коленный сустав состояние мест прикрепления четырехглавой мышцы бедра к верхнему полюсу надколенника мрт коленный сустав собственной связки надколенника к большеберцовой кости (рис. 1). Для оценки высоты стояния надколенника используется индекс Insall (соотношение наибольшего расстояния между полюсами надколенника мрт коленный сустав длины его сухожилия, измеренной по задней поверхности). В норме он составляет около 1,0. Если он меньше 0,8, говорят о высоком стоянии надколенника (patella alta). Индекс Insall, превышающий 1,15, свидетельствует о низком стоянии надколенника (patella baja). Высокое стояние надколенника часто выявляется при различных нарушениях разгибательного аппарата коленного сустава, дисплазиях феморопателлярного сочленения, избыточной подвижности надколенника. Считается, что patella alta может предрасполагать к развитию хондромаляции надколенника мрт коленный сустав остеоартроза бедренно-надколенникового сустава. Низкое стояние надколенника также способствует нарушениям функционирования разгибательного аппарата коленного сустава мрт коленный сустав может быть причиной болевых ощущений. На аксиальном снимке коленного сустава оценивается состояние щелей латерального мрт коленный сустав медиального отделов бедренно-надколенникового сочленения, костные составляющие, правильность положения надколенника по отношению к межмыщелковой ямке бедренной кости, мрт коленный сустав также проводится ряд измерений для выявления дисплазии этого сочленения (рис. 2). Приложение 2. Условия съемки коленного сустава. Для выявления сужения щели коленного сустава (точнее, щелей, так как в коленном суставе принято выделять три сочленения, которые могут поражаться при остеоартрозе изолированно: наружный мрт коленный сустав внутренний отделы бедренно-большеберцового сочленения и бедренно-надколенниковое сочленение) очень важны стандартные условия проведения рентгенографии. Нужно учитывать, что положение коленного сустава (в частности, степень его сгибания), расстояние между ним и пленкой, мрт коленный сустав также направление пучка рентгеновских лучей могут существенным образом сказываться на изображении суставной щели. Снимок коленных суставов в переднезадней проекции должен выполняться в положении пациента стоя, так как давно и хорошо известно, что при гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя (см. рисунок). При рентгенографии в прямой проекции коленный сустав должен быть полностью разогнут. При сгибании его на 10° изображение суставной щели суживается на 25%. Не менее существенно, чтобы пучок рентгеновских лучей проходил через щель коленного сустава, параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном на 5° вниз). Признаком, указывающим на нарушение данного правила, является расхождение между изображением переднего мрт коленный сустав заднего края медиального мыщелка большеберцовой кости более чем на 1 мм. Важно также, чтобы на снимке в прямой проекции изображение межмыщелковых бугорков большеберцовой кости совпадало с центром вырезки бедренной кости, что достигается при наружной ротации стоп на 15°. Эти мрт коленный сустав другие правила стандартной рентгенографии коленного сустава особенно важны для оценки ширины суставной щели у одного пациента в динамике. Поэтому перед проведением рентгенографии коленного сустава в переднезадней проекции считается целесообразным предварительный флюороскопический контроль правильности укладки. Рентгенограмма коленного сустава одного мрт коленный сустав того же больного гонартрозом, выполненная в положении лежа(слева) и в положении стоя Рис. 3. Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости (наблюдение Э.Р.Агабабовой). Стрелкой указан отделившийся костно-хрящевой фрагмент. Рис. 4. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата с множественным поражением суставов у больного М., 64 года. Выраженный вторичный остеоартроз коленного сустава с преимущественным поражением латерального отдела бедренно-большеберцового сочленения. Стрелкой указан кальциноз медиального мениска. Нужно подчеркнуть, что ни одно из клинико-рентгенологических проявлений, взятое по отдельности, не патогномонично для ОКС. Это касается мрт коленный сустав жалоб (болевой синдром), мрт коленный сустав данных непосредственного обследования, мрт коленный сустав рентгенологических симптомов. Диагноз ОКС основывается на сочетании отдельных признаков, считающихся характерными для этого заболевания, мрт коленный сустав на отсутствии проявлений, которые не свойственны ОКС. Диагноз ОКС тем более вероятен, чем больше характерных признаков выявлено. Когда их мало (ранняя стадия), диагноз базируется главным образом на отсутствии у данного пациента противоречий между имеющейся симптоматикой мрт коленный сустав существующими представлениями о том, что типично, мрт коленный сустав что нетипично для ОКС. Естественно, такой метод постановки диагноза в значительной степени субъективен. Поэтому он должен подкрепляться результатами повторных обследований. На ранней стадии ОКС обычно отмечается типичный болевой синдром. При изолированном поражении бедренно-большеберцового сочленения характерны боли в коленных суставах так называемого механического ритма. Они отсутствуют в покое, появляются только при относительно длительной ходьбе (или стоянии) мрт коленный сустав стихают в положении сидя или лежа. Если же изменения локализуются в бедренно-надколенниковом сочленении, типичны боли в переднем отделе коленного сустава, возникающие при ходьбе по лестнице, по пересеченной местности, присаживании мрт коленный сустав вставании с низкого кресла и т. п. Боли иного характера возможны, но, во-первых, намного менее типичны, во-вторых, если они возникают при ОКС, то всегда обусловлены теми или иными особенностями, которые легко устанавливаются при обследовании, в-третьих, непродолжительны. Нарушает механический ритм болей присоединение (усиление) синовита и/или периартрита. Боли в этих случаях становятся более интенсивными, могут отмечаться в покое, начинаться уже во время первых шагов мрт коленный сустав существенно укорачивать дистанцию, которую пациент ранее проходил без боли. Наличие синовита легко установить при осмотре. Характерен выпот, иногда отчетливо определяющийся только в подколенной ямке. Периартриту свойственна пальпаторная болезненность по ходу мрт коленный сустав в местах прикрепления сухожилий в области коленного сустава, чаще всего с медиальной стороны, мрт коленный сустав также в области прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Эти источники болей достаточно четко документируются при ультразвуковом исследовании. Стойкие боли (в покое или уже с первых шагов) для ОКС на ранней стадии нехарактерны. Нехарактерен мрт коленный сустав стойкий, часто рецидивирующий или значительный выпот. При наличии жидкости в полости коленного сустава она всегда должна быть исследована. Особенно важно определить количество и состав клеток, мрт коленный сустав также провести поиск кристаллов с помощью поляризационной микроскопии мрт коленный сустав специальных красителей (окраска по Ван Коссу мрт коленный сустав ализариновым красным; применяются как скрининговые методы для выявления кальциевых кристаллов). Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция могут выявляться мрт коленный сустав при первичном остеоартрозе (правда, чаще на более поздних стадиях), что затрудняет дифференциальную диагностику с болезнями отложения кальциевых кристаллов. Количество клеток в синовиальной жидкости при остеоартрозе редко превышает 2000 в 1 мм3, преобладают мононуклеарные клетки. Спектр болезней, с которыми проводится дифференциальный диагноз при болях немеханического ритма в коленном суставе, широк. Наиболее частыми причинами болей в области коленного сустава в случае отсутствия изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании (или наличии только остеофитов), являются следующие: Заболевания окружающих коленный сустав мягких тканей (кальцифицирующие и некальцифицирующие тендиниты, энтезопатии, бурситы). Патология тазобедренного сустава (в частности, ишемический некроз бедренной кости), позвоночника, бедренной или большеберцовой кости на отдалении от коленного сустава, стоп (иррадиирующие боли). Пирофосфатная (при отсутствии хондрокальциноза) мрт коленный сустав гидроксиапатитная артропатия (особенно в пожилом возрасте). Изменения скелетных мышц, сухожилий, связок, мест их прикрепления к костям, синовиальных сумок преимущественно отмечаются с медиальной стороны коленного сустава. Боли в этих случаях бывают весьма сильными, приводя к хромоте, нередко сохраняются в покое. Очень характерна боль, постепенно уменьшающаяся или даже стихающая при продолжающейся нагрузке (в отличие от типичной остеоартрозной боли), пациенты говорят, что они "расхаживаются". В диагностике основное значение имеют анатомически выверенная пальпация, выявляющая болезненность конкретных структур, мрт коленный сустав также проведение тестов с изолированным напряжением мышц, сухожилий, места прикрепления которых подозреваются в этиологии болевых ощущений. Воспроизведение во время этих тестов болей, напоминающих спонтанную боль пациента, служит аргументом в пользу диагноза мягкотканной патологии. Диагноз можно подтвердить ультразвуковым исследованием и положительным эффектом целенаправленной локальной (инъекционной) терапии. Источниками иррадиирующей боли в коленном суставе (которая может быть очень значительной) чаще всего являются изменения тазобедренного сустава. Внимательное физикальное обследование в этих случаях обычно выявляет те или иные отклонения от нормы (боль при движениях, ограничения движений тазобедренных суставов). Но иногда их выявить не удается. Поэтому при "необъяснимых" болях в коленном суставе рекомендуется рентгенологическое исследование смежного тазобедренного сустава, мрт коленный сустав также всей бедренной кости. Пирофосфатная артропатия с поражением коленного сустава может не сопровождаться четким кальцинозом менисков или суставного хряща. В этих случаях диагноз устанавливается при обнаружении кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. При более редкой гидроксиапатитной артропатии кальцификация в области коленного сустава нетипична. Правильный диагноз устанавливается с помощью специальных исследований синовиальной жидкости (электронная сканирующая микроскопия). Болезни отложения кальциевых кристаллов очень редко развиваются в молодом мрт коленный сустав среднем возрасте. Среди других, более редких заболеваний, которые могут имитировать ОКС на ранней стадии, следует отметить остеоидную остеому мрт коленный сустав альгонейродистрофию, а также моноартриты коленного сустава различного генеза, пигментный виллезонодулярный синовит и интермиттирующий гидроартроз. Остеоидная остеома, доброкачественная опухоль остеобластов, иногда локализуется в костях, образующих коленный сустав. Для этой опухоли характерны изнуряющие непрерывные боли, усиливающиеся ночью мрт коленный сустав по непонятным причинам уменьшающиеся почти исключительно после приема аспирина. Опухоль имеет очень небольшие размеры, с трудом выявляется на обычных рентгенограммах. Остеоидная остеома может быть заподозрена при сцинтиграфии скелета (очаг накопления), мрт коленный сустав подтверждена компьютерной рентгеновской томографией. Альгонейродистрофии коленного сустава (комплексный болевой синдром I типа), возникающей после травмы или вне связи с травмой, свойственна интенсивная постоянная боль, хромота и минимальные изменения, устанавливаемые при непосредственном обследовании (умеренная болезненность коленного сустава). Непостоянно обнаруживается небольшой выпот (без воспалительных изменений), периартикулярный отек. Диагноз устанавливается с помощью сцинтиграфии скелета (выраженное накопление изотопа в костях, составляющих коленный сустав), а также при обнаружении диффузного повышения рентгенопрозрачности этих костей (это признак менее постоянен мрт коленный сустав выявляется позже). Дифференциальный диагноз ОКС (в случае вторичного синовита) с моноартритами коленного сустава различного генеза (при серонегативных спондилоартропатиях, ревматоидном артрите мрт коленный сустав др.) проводится в первую очередь на основании результатов исследования синовиальной жидкости. Воспалительный характер изменений однозначно позволяет исключить остеоартроз. Главным признаком пигментного виллезонодулярного синовита коленного сустава (опухолеподобная гиперплазия синовиальной оболочки) является постепенно возникающая, стойкая плотная припухлость сустава. При пункции сустава синовиальную жидкость получить либо не удается (игла забивается разросшимися ворсинами), либо получают геморрагическую жидкость. Диагноз устанавливается при артроскопии. Интермиттирующий гидроартроз отличает от ОКС повторное, часто рецидивирующее накопление в полости коленного сустава жидкости невоспалительного характера, отсутствие болей мрт коленный сустав рентгенологических изменений (даже при многолетнем наблюдении). Таким образом, на ранней стадии ОКС большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет наличие типичного механического ритма болей. В случае нетипичного для остеоартроза бедренно-большеберцового сочленения болевого синдрома первоочередное значение в установлении правильного диагноза помимо адекватной рентгенографии имеют: в случае обнаружения выпота – исследование синовиальной жидкости, мрт коленный сустав при отсутствии выпота – поиск патологии околосуставных мягких тканей и источников иррадиирующей боли. Среди дополнительных методов обследования ведущее значение имеет сцинтиграфия скелета с технецием. При изолированных или преобладающих болях в переднем отделе коленного сустава список заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз ОКС, мрт коленный сустав наиболее значимые методы подтверждения диагноза несколько отличаются. Мы не будем касаться в этой статье повреждений менисков, боковых и крестовидных связок коленного сустава, так как в основе этой патологии всегда лежит явная травма, что, в известной мере, облегчает диагностику. Приводим фрагмент классификации заболеваний бедренно-надколенникового сустава (A.Merchant), позволяющий составить общее представление о разнообразии возможных причин синдрома "боль в переднем отделе коленного сустава". Повторная микротравматизация (синдром перегрузки, overuse syndrome) Тендинит сухожилия надколенника ("колено прыгуна", "jumper’s knee") Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы Перипателлярный тендинит (например, вследствие контрактуры мышц, сгибающих коленный сустав) Препателлярный бурсит Апофизит - Болезнь Осгуда–Шлаттера - Болезнь Синдинга–Ларсена–Йохансена (Sinding–Larsen–Johanssen) Отдаленные последствия травмы Посттравматическая хондромаляция надколенника Посттравматический феморопателлярный артрит Синдром передней жировой подушечки (посттравматический фиброз) Рефлекторная симпатическая дистрофия надколенника Костная дистрофия надколенника Приобретенное низкое стояние надколенника Приобретенный фиброз четырехглавой мышцы Дисплазия феморопателлярного сочленения Латеральный компрессионный синдром надколенника Хронический подвывих надколенника Рецидивирующая дислокация надколенника Хроническая дислокация надколенника: – врожденная – приобретенная Идиопатическая хондромаляция надколенника Рассекающий остеохондрит Синдром синовиальной складки Отметим, что для первичного ОКС изолированное поражение феморопателлярного сочленения нетипично. При обследовании пациента с болями в переднем отделе коленного сустава нужно обращать внимание на ряд клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на дисплазию элементов бедренно-надколенникового сочленения, предрасполагающих к развитию той или иной его патологии. Во время осмотра измеряют так называемый Q-угол – угол между осью квадрицепса бедра (rectus femoris) мрт коленный сустав осью сухожилия надколенника. Этот угол указывает на вектор латеральных сил, воздействующих на коленную чашечку. Он измеряется в положении пациента лежа между линией, соединяющей передневерхнюю ось подвздошной кости мрт коленный сустав центр надколенника, и линией, соединяющей центр надколенника и бугорок большеберцовой кости. В норме угол Q вальгусный (открыт кнаружи) мрт коленный сустав составляет у мужчин 10–15°, мрт коленный сустав у женщин 10–19°. Увеличение угла Q способствует латеральному смещению надколенника во время сгибания коленного сустава, что приводит к увеличению нагрузки на латеральную фасетку. Уменьшение угла Q может быть ассоциировано с высоким стоянием надколенника. Обращают внимание на ось голени (напомним, что у взрослых в норме ось голени по отношению к оси бедра должна занимать вальгусную позицию), переразгибание коленного сустава (более 10°), а также на подвижность надколенника. Возможность сместить надколенник медиально более чем на 75% его ширины свидетельствует о гипермобильности коленной чашечки, мрт коленный сустав невозможность сместить надколенник медиально более чем на 25% его ширины – о гипомобильности. Одной из причин болей в области коленного сустава является выраженное продольное плоскостопие. Поэтому следует оценивать состояние этого свода стопы при осмотре (в положении пациента стоя), мрт коленный сустав также особенности изнашивания обуви (каблук, подпяточная область мрт коленный сустав др.). На боковой мрт коленный сустав аксиальной рентгенограммах определяют высоту стояния надколенника, положение его по отношению к центру межмыщелковой ямки бедренной кости, глубину этой ямки (см. рис. 1, 2). В этой статье мы сообщим лишь общую информацию о хондромаляции надколенника, понятии, которое лучше знакомо ортопедам мрт коленный сустав редко обсуждается в ревматологической литературе. Хондромаляция надколенника – это патологическое состояние хряща коленной чашечки, следствие неблагоприятного воздействия на него различных причин: микротравм, аномалий развития бедренно-надколенникового сочленения, избыточной подвижности надколенника, голени (переразгибание) мрт коленный сустав т.п. Хондромаляция надколенника чаще всего возникает у подростков мрт коленный сустав молодых взрослых людей. Характерные проявления – боль в области феморопателлярного сочленения и хруст при сгибании коленного сустава. Боль возникает при движениях, сопровождающихся повышенным напряжением квадрицепса бедра (ходьба по лестнице, присаживание на корточки), но может беспокоить мрт коленный сустав в покое, особенно при длительном сидении. Хруст в области бедренно-надколенникового сустава, не сопровождающийся болевыми ощущениями, очень часто отмечается в норме мрт коленный сустав сам по себе к патологическим симптомам не относится. Диагноз хондромаляции надколенника устанавливается при артроскопическом исследовании, рентгенография не выявляет каких-либо существенных изменений. Обнаруживается изолированное поражение медиальной фасетки, точнее гребня, разграничивающего медиальную и дополнительную фасетки. Отмечают отек и неглубокие изменения хряща (обычно разволокнение). Считается, что хондромаляция надколенника даже при длительном течении никогда не переходит в остеоартроз. Подводя итог обсуждению вопроса о дифференциальном диагнозе ОКС на ранней стадии, еще раз обратим внимание на следующие общие положения. Остеоартроз считается прогрессирующим заболеванием, поэтому для подтверждения диагноза большое значение имеет повторная (через 1–2 года) рентгенография. Она должна выполняться с соблюдением стандартизированных условий. Скорость прогрессирования обычно невелика. У пациентов с остеоартрозом скорость прогрессирования сужения рентгеновской щели бедренно-большеберцового сочленения составляет 0,2–0,3 мм в год. Фактором, однозначно способствующим прогрессированию ОКС, считается ожирение. В качестве факторов риска обсуждаются также узелки Гебердена мрт коленный сустав генерализованный остеоартроз. Известны данные о том, что скорость рентгенологического прогрессирования ОКС существенно больше в случае исходного повышения накопления в коленном суставе 99mTc, связанного с бисфосфонатами. Остеоартроз – локальное заболевание. Для каждой локализации этого заболевания существуют особые, несовпадающие этиологические факторы и факторы риска. Наличие у пациента остеоартроза какой-либо одной локализации (например, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей) совсем не означает, что поражение другого сустава (например, коленного) также обусловлено остеоартрозом. Болевые ощущения при ОКС всегда развиваются постепенно, их выраженность обычно соответствует выраженности рентгеновских изменений. Дифференциальная диагностика рентгенологически очевидного ОКС Для постановки диагноза ОКС (в соответствии с критериями М. Лекена) на рентгенограммах необходимо обнаружить помимо сужения суставной щели любые два из трех следующих изменений: остеофиты, субхондральный склероз, субхондральные кисты. Это, действительно, типичные и наиболее характерные рентгенологические симптомы остеоартроза. Но они не позволяют отличить первичный остеоартроз от вторичного, развивающегося как закономерный итог самых различных болезней суставов, требующих подчас принципиально разного лечения. Поэтому от практикующего врача кроме констатации диагноза ОКС требуются дополнительные усилия по определению этиологии заболевания. В ряде случаев это несложно, так как уже на имеющихся рентгеновских снимках коленного сустава выявляются такие специфичные симптомы, как, например, кальциноз менисков, свойственный почти исключительно болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата, или бессистемная, грубая перестройка кости, патогномоничная для болезни Педжета. Иногда причину вторичного остеоартроза можно заподозрить на основании обнаружения на рентгенограммах коленного сустава некоторых нетипичных для остеоартроза признаков. Так, преобладание околосуставного остеопороза, мрт коленный сустав не субхондрального склероза указывает на предшествующий остеоартрозу хронический артрит (например, ревматоидный), а значительная деструкция суставных поверхностей – на имевший место ранее инфекционный артрит или на нейропатический характер патологии. Но чаще для проведения дифференциального диагноза ОКС на стадии выраженных рентгенологических изменений требуется не только рентгенография, но и полное клиническое мрт коленный сустав целенаправленное лабораторное обследование, знание анамнеза и в ряде случаев применение дополнительных инструментальных методов. Ишемический некроз дистального эпифиза бедренной или проксимального эпифиза большеберцовой кости. Ишемический некроз чаще развивается в медиальном мыщелке бедренной кости. До выявления изменений на рентгенограммах (первые 3–4 нед, иногда дольше) диагноз можно заподозрить на основании внезапно возникших сильных болей, которые приобретают постоянный характер мрт коленный сустав резко усиливаются при опоре на ногу. Первым при остеонекрозе на рентгенограмме выявляется участок депрессии (вдавления) части внутреннего контура мыщелка. Суставная щель вначале не изменена. Наиболее чувствительными методами ранней диагностики являются сцинтиграфия с технецием, соединенным с бисфосфонатами (очаг накопления) мрт коленный сустав особенно МРТ, с помощью которой обнаруживаются зоны некроза и отека костного мозга. Нужно принимать во внимание возможность развития ишемического некроза кости у больных с уже существующим ОКС (как правило, через много лет от начала остеоартроза, в тот период, когда диагноз этого заболевания не вызывает сомнений). К одному из вариантов ишемического некроза принято относить так называемый рассекающий остеохондрит с локализацией в эпифизе бедренной кости (болезнь Кенига) – частичное или полное отделение фрагмента суставного хряща с подлежащей субхондральной костью. Типичная локализация – мыщелки бедренной кости, преимущественно медиальный мыщелок, мрт коленный сустав в нем – область, прилегающая к межмыщелковой ямке. Возможен остеохондрит надколенника и участка плато большеберцовой кости. При этом заболевании в отличие от ишемического некроза кости сосуды могут быть не изменены. Во время артроскопии обнаруживают, что "ложе" костно-хрящевого фрагмента состоит из фиброзной мрт коленный сустав фиброзно-хрящевой ткани, после отделения которой обнажается кровоточащая, а не ишемизированная кость. Рассекающий остеохондрит чаще развивается у подростков, но может возникать в любом возрасте. Клиническая картина характеризуется внезапно появляющимися болями в коленном суставе, которые с этого времени становятся постоянными, усиливаясь при ходьбе, мрт коленный сустав также стойким выпотом. Изменения синовиальной жидкости имеют невоспалительный характер, жидкость обычно быстро накапливается после эвакуации. Типична рентгенологическая картина – так называемый костный фрагмент в кратере (рис. 3). При артроскопии выявляется полностью или частично отделенный костно-хрящевой фрагмент. Со временем развивается вторичный остеоартроз коленного сустава. Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой), но по мере развития деформации большеберцовой кости появляютсяся признаки вторичного ОКС. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости). Кальциевые микрокристаллические артропатии (болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата мрт коленный сустав основных фосфатов кальция). Коленный сустав – самая частая локализация болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата (пирофосфатная артропатия). Наиболее характерной клинической формой этого заболевания является так называемый псевдоостеоартроз. При пирофосфатной артропатии закономерно, хотя мрт коленный сустав медленно, развиваются рентгенологические изменения, малотличимые от первичного остеоартроза. Известны, впрочем, некоторые особенности. К ним относят изолированное, выраженное поражение бедренно-надколенникового сочленения (значительное сужение щели в сочетании с остеосклерозом), небольшой размер остеофитов или полное их отсутствие, изолированное поражение латерального бедренно-большеберцового сочленения, частое наличие внутрисуставных телец различной степени плотности, выраженное уплощение медиальной или латеральной поверхности мыщелка большеберцовой кости (рис. 4). Патогномоничными признаками пирофосфатной атропатии являются хондрокальциноз (обызвествление менисков и суставного хряща) мрт коленный сустав кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, обнаруживаемые в синовиальной жидкости. В случае рецидивирующего артрита коленного сустава, возникающего при болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция (гидроксиапатита мрт коленный сустав др.), также постепенно развиваются дегенеративные изменения, напоминающие остеоартроз. Хондрокальциноз не свойствен. Изменения преобладают в латеральном отделе бедренно-большеберцового сочленения, часто отсутствуют остеофиты. Вторичный остеоартроз при различных системных метаболических и диспластических заболеваниях. Коленный сустав – наиболее частая локализация артропатии, свойственной гемохроматозу. Клинические проявления этого заболевания развиваются в возрасте 40–60 лет, у мужчин во много раз чаще, чем у женщин. Как правило, изменены оба коленных сустава, мрт коленный сустав нередко и другие сочленения, причем наиболее закономерно поражаются второй мрт коленный сустав третий пястно-фаланговые суставы. Причиной артропатий при гемохроматозе является не только отложение гемосидерина в синовиальной оболочке, но мрт коленный сустав закономерно возникающая вторичная болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция. Рентгенологические изменения коленного сустава могут быть неотличимы от первичного остеоартроза. Возможен хондрокальциноз, периартикулярная кальцификация. Характерен диффузный остеопороз скелета. Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании сочетания характерных клинических проявлений (бронзовая окраска кожи, сахарный диабет, поражение печени мрт коленный сустав миокарда) и, главное, типичных лабораторных нарушений (увеличение уровня железа в сыворотке крови более 300 мг/дл мрт коленный сустав др.). При охронозе (врожденное отсутствие фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты) происходит накопление гомогентизиновой кислоты во многих видах соединительной ткани, преимущественно в хрящевой ткани. Закономерно развивается вторичный остеоартроз крупных (нередко сначала в коленных) мрт коленный сустав средних суставов, мрт коленный сустав также распространенный остеохондроз позвоночника. Рентгенологических особенностей поражения коленных суставов не отмечается, за исключением более частого, чем при первичном ОКС, остеохондроматоза и более быстрого прогрессирования изменений. Основное диагностическое значение имеет обнаружение характерной пигментации (синеватой или аспидно-серой) ушных раковин, хрящей носа и, главное, изменения цвета мочи при длительном хранении или добавлении щелочи (алкаптонурия). Типичным рентгенологическим симптомом охроноза является множественный кальциноз межпозвонковых дисков. Вторичный остеоартроз – неминуемое последствие спондилоэпифизарной дисплазии, врожденного системного нарушения развития эпифизов преимущественно крупных суставов, а также тел позвонков. Симптомы поражения суставов мрт коленный сустав позвоночника отмечаются уже с первых лет жизни, но в случае так называемой поздней формы заболевания могут возникать только на 2–3-м десятилетии жизни. Правильный диагноз устанавливается при обнаружении в молодом возрасте значительных изменений формы эпифизов (грибовидная деформация) многих трубчатых костей с развитием распространенного вторичного остеоартроза, мрт коленный сустав также укорочении роста пациентов вследствие платиспондилии со своеобразными нарушениями формы тел позвонков (форма языка или бутылки). Хондроматоз коленного сустава может быть первичным (дисэмбриогенез синовиальной оболочки, врожденное заболевание) или вторичным, осложняя остеоартроз или другие хронические заболевания суставов. Врожденный хондроматоз проявляется обычно в детском возрасте. Типично периодическое возникновение блокад сустава мрт коленный сустав наличие стойкого выпота без значительных болей. Рентгенологически хондромы обнаруживаются не всегда (даже при значительном их количестве), мрт коленный сустав только в случае их обызвествления мрт коленный сустав окостенения. Со временем формируются рентгенологические признаки остеоартроза. Диагноз устанавливают при МРТ или артроскопии. Литература 1. Boegard TL, Rudling O, Petersson IF, Jonsson K. Magnetic resonance imaging of the knee in chronic knee pain. A 2-year follow-up. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: 473–80. 2. Merchant AC. Classification of Patellofemoral Disorders. Arthroscopy 1988; 4: 235–40. /media/consilium/03_02/84.shtml :: Sunday, 25-May-2003 14:59:47 MSD © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster разделы rittal выборочный уф-лак детский лагерь пионер peg perego venezia фактурный краска купить видеокарту ночной очки холодильник бош охота быкова купить 6131 регестрация пбоюл решетка дренажный зал аэробика акриловый вкладыш услуга кострома зубной протез вино роза иномарка промышленый альпинизм купить ниппель радиат вакансия красноярск природа охота гидрант спецобувь производитель вечерний платье вино роза автоматический резка поглощение радиоволна покрышка бриджстоун лечение головокружение квантовый медицина монетница герб вышивка ароматный мир купить конвертер против рак градирня вентиляторные грд искать фотограф tognana фарфор маршрутизатор телефонный обзвон man гильза нард онлайн контейнерный автозаправка экг сервис откачка туалет тонировка стекол промышленый альпинизм тонировка мачта флагшток услуга кострома inerta краска корвет-телеком вытяжка крона базовый шпатлевка растворитель автоматический резка предохранитель пкн ваза 2110 продать кайт тонирование окон sony ericsson k790i купить асбест проходить осмотр гинеколог мэш заказ обед куллер куллер 478 уничтожение данный сканер штрихкодов бюгельные зубной протез легранд скребковый конвейер средство самооборона билет задорнов ротационный rvg сушильный машина asko проходить осмотр гинеколог культура танго бензопила импортный inerta краска продать кайт кофе колониальный товар папиллома мустанг лазер этнический психология арманьяк доставка мрт коленный сустав